| 檢查項目 | 參考值 | 單位 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 |
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| 控制盤指示燈是否正常 | V | V | V | V | V | V | V | V | V | V | V | V | V | V | V | V | V | V | V | V | |||||||||||||
| 油槽液位是否高於安全存量 | V | V | V | V | V | V | V | V | V | V | V | V | V | V | V | V | V | V | V | V | |||||||||||||
| 電瓶水液位是否正常 | V | V | V | V | V | V | V | V | V | V | V | V | V | V | V | V | V | V | V | V | |||||||||||||
| 充電機指示燈是否正常 | V | V | V | V | V | V | V | V | V | V | V | V | V | V | V | V | V | V | V | V | |||||||||||||
| 備註 | 1.(V)：正常／(X)：異常；有操作參數則需填入檢查數據。 2.若該設備無此項檢查項目時，請填寫NA。 3.此表單由廠房設施部存查，保存期限三年。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 紀錄者 | 洪耀懋 | 洪耀懋 | 王清雲 | 王清雲 | 王清雲 | 王清雲 | 張家韋 | 張家韋 | 王清雲 | 王清雲 | 王清雲 | 王清雲 | 張家韋 | 張家韋 | 王清雲 | 王清雲 | 王清雲 | 王清雲 | 張家韋 | 張家韋 | |||||||||||||