| 檢查項目 | 參考值 | 單位 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 |
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| 設備是否正常 | V | V | V | V | V | V | V | V | V | V | V | V | V | V | V | V | V | V | V | V | |||||||||||||
| 備註 | 1.此表單由廠房設施部存查，保存期限三年。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 紀錄者 | 楊植鈞 | 楊植鈞 | 楊植鈞 | 張家韋 | 黃立凱 | 黃立凱 | 楊植鈞 | 楊植鈞 | 楊植鈞 | 楊植鈞 | 黃立凱 | 黃立凱 | 黃立凱 | 楊植鈞 | 楊植鈞 | 楊植鈞 | 黃立凱 | 黃立凱 | 楊植鈞 | 楊植鈞 | |||||||||||||